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小儿鼾症

2014-05-22 09:15:28 浏览次数:

简介

小儿鼾症即俗称的小儿打呼噜,但是在我们的日常生活中,不少家长看到孩子夜间打呼噜,就认为孩子睡得香甜,这种观点是错误的。家长要充分认识到小儿打鼾是一种病态,要及时带孩子到正规医院就诊,祛除致病因素,以免影响孩子的生长发育。

定义

小儿鼾症是指因部分或完全性上气道阻塞而导致睡眠中低氧血症,高碳酸血症,而出现生长停滞、心肺功能异常、神经损害、行为异常等临床表现的综合症。医学上又称儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS )。

病因

1、 上气道的解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄

①鼻腔及鼻咽部狭窄:包括慢性鼻炎(感染性、过敏性)、鼻中隔偏曲、鼻甲肿大、鼻息肉、后鼻孔闭锁及鼻腔肿物、腺样体肥大等。其中腺样体肥大是最常见的阻塞性原因。

②口咽部狭窄:常见的如腭扁桃体肥大,软腭肥厚,咽侧壁肥厚,舌根肥厚,舌根后缩等均可引起该部位的狭窄。

③喉部:先天性喉软骨软化、喉蹼、气管闭锁等,但较为少见。

④先天性疾病及发育畸形:如小颌畸形、颅-面畸形、舌根囊肿或异位甲状腺、鼻咽闭锁、软骨发育不全性侏儒、粘液性水肿、颈椎畸形等,均可引起阻塞性睡眠呼吸暂停现象。

2、 上气道扩张肌及张力异常

主要表现为颏舌肌、咽壁肌肉及软腭肌肉张力异常。其他如全身肌张力减低(唐氏综合征,神经肌肉疾病)等。

3、其他如患儿肥胖,,应用镇静药物治疗,饮酒等,此外遗传因素可使小儿OSAHS的发生几率增加。

临床分型

1、中枢性睡眠呼吸暂停:指口鼻气流消失,胸腹式呼吸仍然存在。见于脊髓灰质炎,脑炎,头颅外伤后。

2、阻塞性睡眠呼吸暂停:指口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失,是由于中枢神经系统的原因造成的,中枢神经不能发出有效的指令,所以呼吸运动消失,口鼻气流也自然没有了。

3、混合性睡眠呼吸暂停:是指一次呼吸暂停过程中,开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失,数秒或数十秒后才出现胸腹式呼吸运动,而口鼻气流仍无。

临床表现

①打鼾、无法仰卧睡眠、张口呼吸、憋气、睡眠中反复惊醒、肢体翻动等。

②还有尿床、夜间多汗、睡姿异常、反复呼吸道感染等表现。

③并可能出现注意力不集中、多动、记忆力下降、学习成绩下降、神经行为改变、认知障碍等。

④长期发作可有生长发育迟滞、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征。

主要危害

①导致孩子生长缓慢 鼾症引起睡眠质量下降,势必使生长激素的释放减少,影响儿童的骨骼发育。

②导致孩子智力发育落后 鼾症会使孩子在睡眠中严重缺氧,直接导致脑部发育的供氧不足,将影响到孩子今后的智力。

③鼾症可能影响儿童的面容 儿童在打鼾时由于鼻咽部阻塞、张口呼吸,上下牙齿咬合不正常,久而久之,可导致面部畸形发育,形成“腺样体面容。

④引起渗出性中耳炎 腺样体增生肥大如果堵塞鼻咽侧壁的咽鼓管咽口,则会引起渗出性中耳炎,出现耳闷塞感、耳鸣、听力减退等症状。

辅助检查

1.多导睡眠监测(PSG):被认为是诊断OSAHS的金标准,每夜睡眠过程中OAI(阻塞性睡眠呼吸暂停指数)≥1或AHI(睡眠呼吸暂停低通气指数)≥5为异常,最低血氧饱和度低于92%定义为低氧血症。

OSAHS病情程度判断依据见下表(建议加上呼吸末二氧化碳值及微觉醒指数)。

儿童OSAHS病情程度判断依据

病情程度 AHI 或 OAI 最低SO2

轻度 5~10 或 1~5 ~ ≤91

中度 ~20 或 ~10 ~≤85

重度 >20 或 >10 ≤75

2. 纤维鼻咽镜是目前常用的检查上气道狭窄平面的方法。在检查前先收缩鼻腔并进行表面麻醉,并在仰卧位下检查将可以达到良好的检查目的,也更接近睡眠时的体位。

3.其它检查:X线胸片、心电图有助于除外右心室肥厚及心肺疾患;鼻咽侧位X线片或CT有助于气道阻塞部位的确定。

诊断及鉴别诊断

根据患儿入睡打鼾、反复呼吸暂停等病史、体格检查及鼻咽侧位X线摄片、纤维鼻咽镜、鼾声录音、应用录像、脉氧仪、多道睡眠监测(PSG)等辅助检查不难诊断。应与发作性睡眠病、癫痫、慢性阻塞性肺病、夜游症、不眠综合征等疾病相鉴别。

治疗

儿童的病因与成人不同,因此治疗方法差异很大,必须结合患儿的具体情况做出合理的治疗方案。治疗分为手术和非手术疗法两种。

(一) 手术治疗

1.腺样体切除术和扁桃体切除术

腺样体扁桃体切除术是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法,有效率达90%。当扁桃体和腺样体都肥大时单纯腺样体或扁桃体切除术是不够的,疗效不能令人满意。另有研究显示其他方面健康(如单纯鼾症)的腺样体、扁桃体肥大儿童,75%~100%的儿童在腺样体、扁桃体切除术后PSG会改善,同时伴随相应症状的消失。虽然肥胖儿童手术后的效果欠满意,但大多数肥胖儿童可通过腺样体扁桃体切除术得到有效治疗。目前人们更加关注的是如何减少伤口出血和减轻疼痛。除了传统的扁桃体剥离术外有人应用等离子射频消融的方法切除,在成人中应用认为可以明显减轻疼痛。

2.其它外科治疗包括:悬雍垂腭咽成型术、颅面正颌手术、下鼻甲减融术、严重的病例进行气管切开术。但悬雍垂腭咽成型术、气管切开术等治疗可能影响儿童的生长发育及生活质量,应非常慎重。

(二)非手术治疗

1.持续气道正压通气治疗(CPAP)

对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的病人,CPAP是一项可以选择的治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室完成,并且需要定期调整。

2.其他治疗方法

1) 鼻炎的治疗,有下鼻甲肥大的患儿,在全麻手术的同时,可进行下鼻甲减融治疗。鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎的治疗,术前、术后均应系统、规律治疗。

2) 肥胖病人应该控制体重。

3) 口腔矫治器(颌面畸形可通过正畸矫正)。

疗效评估

1. 随访时间:所有病人在最初治疗后应进行临床随访。

近期随访:建议术后6~8周(8周)进行再次评估。此时上气道、心脏、中枢神经系统的重新塑造已经完成。

远期随访:3~6个月(6个月)以上。

2. 疗效评定依据见下表。

儿童OSAHS疗效评定依据

疗效 AHI 最低SaO2 临床症状

治愈 <5次/h >0.90 基本消失

显效 降低≥50% 提高≥0.50 明显好转

有效 降低≥25% 提高≥0.25 减轻

无效 降低<25% 提高< 0.25 无明显变化甚至加重

术后随访

所有病人在结果医疗后都应该进行随访。特别是在初始治疗后症状体征持续存在的病人,严重的OSAHS的患儿或者肥胖的病人,需要客观的重新评定来决定是否需要其它的治疗措施。建议术后6-8周进行再评价。部分患儿手术效果不佳,经过重新评价后就需要进一步应用无创性正压呼吸机通气治疗。

疾病的预防

营养方面要保持均衡,防止因营养过剩而出现肥胖。

保证儿童作息时间的规律性,减少夜间的剧烈活动。

注意增强身体抵抗力,减少各种急慢性呼吸道传染病的发生,避免炎症引起的上呼吸道阻塞

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